MODULO RICHIESTA DI EROGAZIONE ANTICIPAZIONE
1.	Dati domanda
Assessorato competente:		
Procedura		
Codice domanda		
2.	Dati richiedente
Nome:		Cognome:		
Codice fiscale:		Luogo di nascita:		
Provincia di nascita:		Data di nascita:		
Indirizzo residenza:			
Qualifica:			
3.	Dati beneficiario
Denominazione:		Forma giuridica:		
Codice fiscale:		Partita iva:		
Sede legale			
Sede operativa			
Sede operativa			
Rappresentante legale:			
Settore ATECO:		Attività principale:		
Codice INPS		Sede INPS		
Inquadramento aziendale INPS		Data iscrizione INPS	-	
Codice INAIL		Sede INAIL		
Registro imprese di:		Data di iscrizione		
Numero di iscrizione		Numero REA		
Data atto costitutivo		Data inizio attività		
E-mail:			
Pec:			
Telefono:			
4.	Dati progetto
======================================================================================= :
INFORMAZIONI DI CONTATTO:
Nominativo del soggetto delegato dall'impresa richiedente per le comunicazioni concernenti la pratica:
Recapiti (Via, n., CAP, Località):
Indirizzo email: 
Recapito telefonico: 
=======================================================================================:
Comune di localizzazione: 
Indirizzo di localizzazione Piano: 
Cap di localizzazione Piano: 
=======================================================================================:
Tipologia garante: 
Denominazione istituto garante: 
Data scadenza garanzia (dd/mm/aaaa): 
5.	Richiesta erogazione
DATI ECONOMICI AMMESSI		
Importo del piano ammesso		
DATI ECONOMICI RENDICONTAZIONE		
Importo rendicontato		
Contributo maturato complessivamente		
Contributo maturato nella corrente RE		
RICHIESTA DI EROGAZIONE		
Contributo concesso		
di cui importo già erogato		
Tipo di erogazione		
Importo richiesto in erogazione		
CONTO CORRENTE SU CUI SI CHIEDE CHE IL CONTRIBUTO SIA EROGATO		
IBAN		
6.	Dichiarazioni
Ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. N.° 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del D.P.R. N.° 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, il sottoscritto:
dichiara che permangono in capo all’impresa beneficiaria tutte le condizioni oggettive e soggettive di ammissione al contributo già dichiarate in Domanda e che la Regione Autonoma della Sardegna, le proprie articolazioni organizzative, i suoi enti strumentali e le sue società controllate e partecipate non hanno maturato nei confronti della Società o con riferimento ai suoi rappresentanti legali e amministratori, nonché agli eventuali soggetti presso i quali gli stessi operino in qualità di rappresentanti legali o amministratori, a qualsiasi titolo, crediti dichiarati inesigibili negli ultimi cinque anni o, comunque, non totalmente recuperati, eccezion fatta per i crediti estinti a seguito di accordo transattivo o disposizione normativa, che preveda la rinuncia, totale o parziale, ai medesimi crediti		
dichiara che l’impresa non è stata destinataria di un ordine di recupero pendente per effetto di una precedente decisione della Commissione che dichiara un aiuto illegale e incompatibile con il mercato interno		
dichiara che nell’attuazione del piano ha rispettato le prescrizioni del “DISCIPLINARE BENEFICIARIO AIUTI” sottoscritto		
dichiara che il piano riguarda la tipologia di investimento iniziale individuato nel provvedimento di concessione		
dichiara che l’anticipazione riguarda esclusivamente l’unità produttiva ubicata in uno dei Comuni ammessi dal Bando		
si impegna a tenere una contabilità separata dell’operazione cofinanziata con l’apertura di un c/c dedicato se in regime di contabilità semplificata o, nel caso in cui la contabilità relativa al piano sia ricompresa nel sistema contabile in uso, di poter distinguere tutti i dati e i documenti contabili in maniera chiara attraverso una codificazione contabile adeguata per tutte le transazioni relative al piano approvato (art. 125, Reg. (UE) 1303/2013)		
dichiara che a copertura del piano saranno apportati mezzi propri e/o finanziamenti di terzi in una forma priva di qualsiasi sostegno pubblico, in misura obbligatoria non inferiore al 25%		
si impegna a rispettare le prescrizioni del punto 6. INFORMAZIONE E PUBBLICITÀ in capo al Beneficiario previste dal “DISCIPLINARE BENEFICIARIO AIUTI” sottoscritto		
dichiara che l’impresa ha la disponibilità dell’unità produttiva cui si riferisce il piano e che la stessa è conforme alla normativa edilizia, urbanistica e di destinazione d’uso		
conferma che, in caso di aiuti di cui all’art.14 ("Aiuti a finalità regionale agli investimenti") del Regolamento (UE) n. 651/2014 (GBER), l’impresa non ha effettuato una delocalizzazione verso lo stabilimento cui si riferisce l’investimento iniziale beneficiario dell’aiuto e si impegna a non farlo nei due anni successivi al completamento dell’investimento		
chiede l’erogazione dell’aiuto indicato nella sezione Richiesta erogazione		
7.	Allegati
Indicare gli allegati alla Richiesta di anticipazione come da allegato 3.