Dichiarazione sostitutiva per la concessione di aiuti in «de minimis», ai sensi dell'art. 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 
(Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa)

Il sottoscritto:
SEZIONE 1 – Anagrafica richiedente	
Il Titolare / legale rappresentante dell'impresa 	Nome e cognome 	nata/o il	nel Comune di	Prov	
					
	Comune di residenza	CAP	Via	n.	Prov	

In qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa:
SEZIONE 2 – Anagrafica impresa 	
Impresa 	Denominazione/Ragione sociale dell’impresa 	Forma giuridica		
			
Sede legale 	Comune	CAP	Via	n.	prov	
						
Dati impresa	Codice fiscale	Partita IVA	

In relazione a quanto previsto dal Bando " Pacchetti Integrati di Agevolazione “Industria, Artigianato e Servizi” (annualità 2013) - Fase 2"
Bando/Avviso  	Titolo:	Estremi provvedimento di approvazione	Pubblicato in BURAS	
	Pacchetti Integrati di Agevolazione “Industria, Artigianato e Servizi” (annualità 2013)- Fase 2	Determinazione n. 5675/544 del 08.08.2014	BURAS n. 42  Sezione I e II del 4.9.2014	

Per la concessione di aiuti «de minimis» di cui al Regolamento (UE) n. 1407/2013 della Commissione del 18 dicembre 2013, (pubblicato sulla Gazzetta ufficiale dell’Unione europea n. L 352/1 del 24.12.2013),
Nel rispetto di quanto previsto dai seguenti Regolamenti della Commissione:
-	Regolamento n. 1407/2013 de minimis generale
-	Regolamento n. 1408/2013 de minimis nel settore agricolo
-	Regolamento n. 717/2014 de minimis nel settore pesca 
-	Regolamento n. 360/2012 de minimis SIEG

PRESA VISIONE delle istruzioni per la predisposizione della presente dichiarazione (Allegato M1);
CONSAPEVOLE delle responsabilità anche penali assunte in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci, formazione di atti falsi e loro uso, e della conseguente decadenza dai benefici concessi sulla base di una dichiarazione non veritiera, ai sensi degli articoli 75 e 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa),

DICHIARA
Sezione A – Natura dell’impresa 
 Che l’impresa non è controllata né controlla, direttamente o indirettamente, altre imprese.
 Che l’impresa controlla, anche indirettamente, le imprese seguenti aventi sede legale in Italia, per ciascuna delle quali presenta la dichiarazione di cui all’allegato M1:
(Ragione sociale e dati anagrafici) (ripetere tabella se necessario)
Anagrafica impresa controllata	
Impresa 	Denominazione/Ragione sociale dell’impresa 	Forma giuridica	
			
Sede legale 	Comune	CAP	Via	n.	prov	
						
Dati impresa	Codice fiscale	Partita IVA	

•	Che l’impresa è controllata, anche indirettamente, dalle imprese seguenti aventi sede legale o unità operativa in Italia, per ciascuna delle quali presenta la dichiarazione di cui all’allegato M1:
(Ragione sociale e dati anagrafici) (ripetere tabella se necessario)
Anagrafica dell’impresa che esercita il controllo sulla richiedente	
Impresa 	Denominazione/Ragione sociale dell’impresa 	Forma giuridica		
			
Sede legale 	Comune	CAP	Via	n.	prov	
						
Dati impresa	Codice fiscale	Partita IVA	

Sezione B - Rispetto del massimale
1)	Che l’esercizio finanziario (anno fiscale) dell’impresa rappresentata inizia il ___________ e termina il _________;
2)	
•	2.1 - Che all’impresa rappresentata NON E’ STATO CONCESSO nell’esercizio finanziario corrente e nei due esercizi finanziari precedenti alcun aiuto «de minimis», tenuto conto anche delle disposizioni relative a fusioni/acquisizioni o scissioni;
•	2.2 - Che all’impresa rappresentata SONO STATI CONCESSI nell’esercizio finanziario corrente e nei due esercizi finanziari precedenti i seguenti aiuti «de minimis», tenuto conto anche delle disposizioni relative a fusioni/acquisizioni o scissioni:
(Aggiungere righe se necessario)
	Impresa cui è stato concesso il de minimis	Ente concedente	Riferimento normativo/ amministrativo che prevede l’agevolazione 	Provvedimento di concessione e data	Reg. UE de minimis 	Importo dell’aiuto de minimis	Di cui imputabile all’attività di trasporto merci su strada per conto terzi	
						Concesso	Effettivo		
1									
2									
3									
TOTALE				

Sezione C – settori in cui opera l’impresa
•	Che l’impresa rappresentata opera solo nei settori economici ammissibili al finanziamento;
•	Che l’impresa rappresentata opera anche in settori economici esclusi, tuttavia dispone di un sistema adeguato di separazione delle attività o distinzione dei costi;
•	Che l’impresa rappresentata opera anche nel settore economico del «trasporto merci su strada per conto terzi», tuttavia dispone di un sistema adeguato di separazione delle attività o distinzione dei costi.

Sezione D - condizioni di cumulo
•	Che in riferimento agli stessi «costi ammissibili» l’impresa rappresentata NON ha beneficiato di altri aiuti di Stato.
•	Che in riferimento agli stessi «costi ammissibili» l’impresa rappresentata ha beneficiato dei seguenti aiuti di Stato: 
n.	Ente concedente	Riferimento normativo o amministrativo che prevede l’agevolazione	Provvedimento di concessione 	Regolamento di esenzione (e articolo pertinente) o Decisione Commissione UE	Intensità di aiuto 	
Importo imputato sulla voce di costo o sul progetto	
					Ammissibile	Applicata		
1								
2								
TOTALE				

Sezione E - Aiuti de minimis sotto forma di «prestiti» o «garanzie»
•	Che l’impresa rappresentata non è oggetto di procedura concorsuale per insolvenza oppure non soddisfa le condizioni previste dal diritto nazionale per l’apertura nei suoi confronti di una tale procedura su richiesta dei suoi creditori;
Per le Grandi Imprese:
•	Che l’impresa rappresentata si trova in una situazione comparabile ad un rating del credito pari ad almeno B-;

AUTORIZZA
l’Amministrazione concedente al trattamento e all’elaborazione dei dati forniti con la presente dichiarazione, per finalità gestionali e statistiche, anche mediante l’ausilio di mezzi elettronici o automatizzati, nel rispetto della sicurezza e della riservatezza e ai sensi dell’articolo 38 del citato DPR n. 445/2000 allegando alla presente dichiarazione, copia fotostatica di un documento di identità.
Località e data ……………
In fede 
(Il titolare/legale rappresentante dell'impresa)
							       ___________________________________