MARCA DA BOLLO
€ 16,00

Spett.le
Regione Autonoma della Sardegna Assessorato del Lavoro, Formazione Professionale,
Cooperazione e Sicurezza Sociale - Direzione generale del Lavoro, Formazione Professionale, Cooperazione e Sicurezza

ALLEGATO 1 - MODULO ANNULLAMENTO MARCA DA BOLLO

Il/la sottoscritt_

Dati identificativi del rappresentante legale/Procuratore	Cognome	Nome	
			
	Luogo di nascita	Data di nascita	
			
	Residente a	in Via	n.	
				
	C.A.P.	Prov.	Codice Fiscale	

In qualità di  	

Dati identificativi dell’impresa	Denominazione	
		
	Sede legale in	C.A.P.	Prov.	
				
	in Via	n.	
			
	Sede operativa/unità locale in	C.A.P.	Prov.	
			
	In Via	n.	
			
	Codice Fiscale/Partita Iva	

consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 e successive modifiche ed integrazioni, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, al fine di poter assolvere agli obblighi sulla tracciabilità dei movimenti finanziari previsti dall’art.3 della Legge n.136/2010, con la presente

DICHIARA

☐	Di aver annullato, secondo le modalità prescritte dalla legge e ai fini dell’assolvimento dell’imposta di bollo, la marca da bollo dal valore di euro 16,00 il cui numero identificativo è il seguente:   	

☐	Che la suindicata marca da bollo sarà utilizzata esclusivamente per la procedura in oggetto, e viene applicata al presente documento e annullata.

LUOGO E DATA	IL RAPPRESENTANTE LEGALE
(firma digitale)